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Antrag auf Mitgliedschaft

Vorname: Name: Strasse / Postfach: PLZ / Ort: Land: Tel. privat: Tel. mobile: E-Mail: Gewünschte Mitgliedschaft:

Einzelmitgliedschaft / CHF 40.– Einzelmitgliedschaft AHV oder Personen unter 25 Jahren / CHF 30.– Paarmitgliedschaft / CHF 60.– Rentnerpaare / CHF 40.– Mitglied auf Lebenszeit / CHF 500.– Institutionen / CHF 100.–

Bemerkungen:

Vitromusée Romont Au Château Postfach 150 CH-1680 Romont Tel. +41 (0)26 652 10 95 Fax +41 (0)26 652 49 17 cr:vasb:ivgebzhfrr.pu